第74章
桔梗5g，生石膏30g，西洋参10g，麦冬20g，五味子10g。7剂，煎服，每日1剂。 7月18日二诊：患者脉律较规整，每分钟早搏2次，效不更方，继服。此后根据情况加减，有时加大石膏的用量，有时以丹参代替西洋参，患者间断服药至11月18日，有效，但总不能消除心律失常。 故于11月19日再次来诊，除心律不规整外，患者没有其他心胸不适表现，症状如前。遂改变诊治思路，考虑为炙甘草汤证，处炙甘草汤原方：炙甘草40g，党参20g，桂枝30g，麦冬20g，生地100g，阿胶10g（烊），火麻仁10g，生姜40g，大枣50g。7剂，加即墨黄酒半瓶，煎服，日1剂。 11月26日再诊：脉律规整而有力，嘱停药观察。 12月4日，患者又出现心律不齐，虽无早搏，但脉搏强弱不等，嘱继服原方。12月11日，脉律规律而有力，呈现滑脉。12月17日，脉律规整，治愈，但其慢性前列腺增生的症状没有改善。 按：《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”这是《伤寒论》对脉结代诊治之论述。 然该患者初得心律不齐时，既无感冒等伤寒之表现，又无胸闷心慌等症状，仅有心律不齐，概不符合炙甘草汤方证。根据其口唇发暗，而判定有瘀血，故与血府逐瘀汤加味治之，加用生脉散的目的是为了治疗心律失常。 因患者炙甘草汤证症状不甚明显，且脉律有好转趋势，故患者间断服用血府逐瘀汤加味较长时间，仍然没有治愈。遂改变治疗思路，仍按《伤寒论》之思路治之，没想到疗效显著，又巩固1周，遂治愈。可见仲景不欺我也。 2.肾气丸合麻黄细辛附子汤治疗小便不禁案 陈某，女，53岁，2011年10月22日初诊。患者尚未退休，形体胖而实，面黄白。东北口音，在烟台居住多年。 主诉：小便不禁20余年。患者自1986年生完小孩后，小便即憋不住。起初以为产后病，过一段时间会好，但这20多年来，时好时坏，无论咳嗽，还是大笑，只要用力，腹压增加，小便就憋不住，近十余天来明显加重。数年来因小便不禁而不能外出旅游，偶尔上街购物时须先找准厕所位置。无尿路刺激征，喝水不多，无夜尿，畏寒明显，特别是后背怕冷（有腰椎间盘突出症病史），手足冰凉，一般无汗出，大便成形，纳眠均可，舌质淡，舌体胖大，齿印明显。处方：麻黄5g，附子10g，细辛5g，生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，牡丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，肉桂10g，黄芪60g，桑螵蛸10g。6剂，煎服，每日1剂。 10月29日二诊：药后感觉舒服，但语言描述不清，腰部仍不适，小便改善不明显。上方加附子至20g，另加乌药10g，益智仁10g。6剂，煎服，每日1剂。 11月12日三诊：患者述药后效佳，感觉非常满意，已经能憋住尿达半小时以上。手已经不凉，纳眠均可，齿印仍明显，脉偏弱。疏方：麻黄5g，附子20g，细辛5g，生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，牡丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，肉桂10g，黄芪60g，乌药10g，益智仁10g，巴戟天20g，仙灵脾30g。6剂，煎服，每日1剂。 患者断断续续来诊，有时配伍桑螵蛸，有时配伍水陆二仙丹，有时加大附子用量至40g，有时改用真武汤加味，但总以温补肾阳为主要治法，后来共服药24剂，小便能憋住1个多小时，基本不再影响其正常生活。 按：该案患者病史长达20余年，如此长的病史较为罕见。不仅患者抱着一试的态度来诊，笔者心里也没底。诸多七八十岁的老年妇女，小便不禁者较为常见，而该患者年仅53岁，相对而言比较年轻。因肾主固摄，能够固摄小便，所以，小便不禁者，多从肾阳虚论治。从患者的临床表现来看，畏寒明显，后背怕冷，手足冰凉，舌质淡，舌体胖大，齿印明显，脉偏弱，均是肾阳虚的表现，故与肾气丸以温补肾气，固摄小便。笔者临床发
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