第46章
方中除桃仁、牡丹皮等能够活血外，桂枝也具有活血作用，它能够促进腹腔（包括子宫）的血液循环，使血流加速，从而达到“通则不痛”的目的。 《伤寒论》之桃核承气汤主治“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂……但少腹急结者”，笔者常用之治疗瘀血痛经而见大便干结者。方中桃仁、大黄能够活血化瘀，桂枝也能够活血化瘀，诸药合用，能够促进血行、消散瘀血，达到“通则不痛”的目的。 总之，桂皮醛能够改善少腹部（包括子宫及附件）的血液循环，促进瘀血消散，治疗瘀血所致的痛经、经闭、月经量少等，常用于西医学的子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、不孕等病症。 （7）上、下肢关节病 《本经》首载桂枝能够温通经脉而“利关节”，主治风湿痹阻之关节疼痛等病证。现代临床将桂枝广泛用于痹证的治疗，如风湿性关节炎、类风湿关节炎、颈椎病、腰肌劳损、膝关节病变、坐骨神经痛等。在《伤寒杂病论》中运用桂枝“利关节”的方剂很多，如桂枝芍药知母汤主治“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者”，桂枝附子汤主治“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者”。究其原因，仍然在于桂枝的活血作用，所含桂皮醛促进血行，改善局部的血液循环，促进炎症因子的消散与吸收，达到消炎、消除局部水肿的作用。 3.改善肾脏血液循环而利尿 肾气丸在《金匮要略》中既能够治疗“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”，又能够治疗“男子消渴，小便反多”，说明肾气丸具有调节小便的作用。其作用机理在于加强了肾的气化功能，也说明桂枝的功效是助阳化气，这是传统中医对桂枝作用的解释。 然而，什么是助阳化气？笔者想通过桂皮醛对肾脏血管的刺激作用来进行分析。 由于桂皮醛对肾脏血管的刺激作用，使肾小球的滤过率增加，从而使尿量增加，这是其治疗小便不利或量少的机理。另一方面，由于桂皮醛对肾脏血管的刺激作用，使过度松弛的肾小管产生收缩，肾小球的滤过率减少，从而使尿量减少，这是其治疗小便量多的机理。可以这么讲，桂枝对肾脏的血管具有调节作用，而不是单纯的利尿作用或缩尿作用。 五苓散是治疗水湿内停的名方，广泛用于水湿内停所致的水肿、小便不利、泄泻、消渴、水逆等。为什么五苓散既能治疗水湿内停所致水肿，又能治疗尿崩症？就在于桂枝对于肾脏的血液循环具有调节作用。 1.桂枝汤治疗定时发热案 赵某，女，19岁，形体瘦弱，瓜子脸，面淡白，唇淡，2010年12月6日初诊。 低热1年余。2009年9月高考升入青岛农业大学海都学院，在一次感冒后，低热不退。血常规、尿常规、风湿因子、类风湿因子、肺部透视等检查均无异常。11月到某医院就诊，处以中药沙参、麦冬等养阴药治疗，药后低热未退，而且出现腹痛。患者在3岁时曾患急性肾炎，治愈。4岁时曾患过敏性哮喘，大约在8岁时基本治愈。但偶有发作，今年11月份曾发作过一次。 刻诊：每天中午11点左右开始发低热，一般不超过38℃，纳可，眠可，二便调。自去年9月始，每天中午开始发热，至晚上睡觉，自觉发热、汗出，醒后热退，每天如此，畏风。无口苦，月经规律，无痛经，经前乳不胀，无关节疼痛，口渴喜冷饮。舌淡，苔薄白，脉较有力。 处方：桂枝30g，白芍30g，生姜30g，大枣30g，炙甘草20g。煎服，每日1剂，每天的第一次药在发热前半小时服用，6剂。嘱忌食生冷、腥、辣、油腻食物。药后喝热粥以助发汗。 服药1剂，低热即推迟到下午1点左右开始，服药6剂，低热推迟到晚上8点左右开始，继服6剂，基本治愈。后以小建中汤6剂以善后。 按：治疗低热，临床上有诸多中医从阴虚论治，本案患者曾服沙参、麦冬等养阴之品，不但未愈，而且出现腹痛，说明药不对证。从经方的角度来看，桂枝汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤等较为常用。如果应用小柴胡汤，须见寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干等少阳病的表现，本案无上述任一症状。
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