春日暄妍/袅袅春腰_第52章

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第52章

西医认为，哮喘多因炎症而作，输液必予以抗生素，长期使用必损阳气；部分中医常根据药理用药，对于哮喘也常用清热解毒之品，日久必伤阳而生寒。笔者治疗过敏性哮喘，大柴胡汤合桂枝茯苓丸、麻杏甘石汤、射干麻黄汤、小青龙汤等均为常用方。该患者每于凌晨发作胸闷、憋气，咯出痰液方能缓解，加上其面色淡白，其根本的病理因素属痰无疑，故初诊予以小青龙汤，既能温化痰饮，还能振奋阳气。配伍桔梗是为了增强祛痰作用。因其发病日久，阳气已伤，故配伍人参以扶正。药仅4剂，喉中清爽。然胸闷憋气仍未止，痰阻气滞的病机仍在。因“脾为生痰之源”，同时《金匮要略》指出，“病痰饮者，当以温药和之”，故二诊时配伍白术、茯苓以治生痰之源；配伍白芥子、紫菀、款冬花以增强祛痰之功；配伍桃仁，既能活血，还能止咳。三诊去麻黄、白芍，即转苓甘五味姜辛汤合苓桂术甘汤意，专于温化寒痰。数十年痼疾，终得一缓。至于其长期疗效如何，尚待观察。 3.小青龙汤加味治疗慢性鼻炎案王某，女，23岁，面白质润，身高165cm，体重68kg。以慢性鼻炎1年余于2013年1月6日来诊。刻下：鼻塞，流清涕，口干不欲饮，大便正常，纳眠均可，汗不多，舌正，脉滑。处以小青龙汤加味：麻黄10g，桂枝10g，肉桂10g，姜半夏20g，白芍15g，细辛15g（先煎），五味子10g，干姜10g，辛夷10g（包），甘草10g，生石膏30g。嘱药后发汗，服药6剂，即鼻炎好转，通气良好，口已不干，仍以上方6剂，以巩固疗效。按：患者以慢性鼻炎求治，以鼻塞、流清涕为主要临床表现，证属寒饮，故治以小青龙汤加味。其中，方中的细辛用量较大（15g），能够抑制组胺释放，减轻鼻黏膜水肿，故收佳效。对细辛用量，教材及药典记载：煎服，1～3g。这种规定，是错误地沿用了古人的说法。南宋的陈承在《本草别说》中说：“细辛单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞，不通者死。”首先，要弄清钱匕是什么样的标准，钱匕是容量单位而不是重量单位。一钱匕是1.5～1.8g，半钱匕不应该超过1g。其次，要弄清此说的要点，一是单用，二是用末，三是不可过量使用。不知何时起，讹传到今天，就变成“细辛不过钱”了。可见陈承提及的“不可过半钱匕”是指研末冲服，而不是煎服。如果按照陈承的观点，入丸散剂时，细辛的用量为1g左右。而入煎剂的用量呢？《伤寒论》中多首方剂使用细辛，在小青龙汤及当归四逆汤中的用量均为三两，在麻黄细辛附子中用量为二两。按上海中医药大学柯雪帆教授的考证：汉代一两相当于现代的15.625g（目前为止比较公认的考证），可见细辛在《伤寒论》中的用量是很大的。不仅张仲景应用细辛的剂量较大，当今有不少中医临床家也多次呼吁，细辛的用量限制在3g以下，不符合临床实际。煎服时，笔者用细辛的剂量多在6～12g。药理研究证实，细辛的功效与毒性在很大程度上与其所含的挥发油有关。挥发油中主要的有效成分为甲基丁香酚和有毒成分黄樟醚。细辛全草经一定时间煎煮后，煎液内挥发油中的有毒成分黄樟醚的含量随着煎煮时间的延长而很快降低，而挥发油中含量最高的主要有效成分之一的甲基丁香酚含量的下降速度较黄樟醚慢，即黄樟醚的挥发性远胜于甲基丁香酚，因而煎液中黄樟醚的含量下降较快。所以，细辛全草煎煮一定时间后，煎汁中仍保留着足够量的有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量已大为降低，不足以引起毒害。实验证实，煎剂中细辛用量即使是散剂的4倍、12倍，也不会引起毒性反应，且对类风湿关节炎、强直性脊柱炎等痹证，其疗效较常规剂量明显为优。通过分析以上资料，结合临床经验，笔者认为，如果既想达到较好疗效，又不出现中毒，细辛在较大剂量应用时，为保证用药安全，一是控制剂量，不宜过大；二是先煎久煎，充分挥