第77章
，形体中等略胖，面色黄暗，2012年9月27日初诊。 便秘3年余，大便干结难下，每4～5日排便一次，伴腹胀，口略黏而不苦，舌质红，苔腻偏黄，脉偏弱。纳眠均可。处以大承气汤加味：生大黄20g，芒硝10g（冲），枳实40g，厚朴20g，莱菔子15g。服药1剂，大便畅快，服完4剂后，1～2日排便1次，略干，舌苔花剥。 11月1日二诊：停药后便干依然，仍腹胀，舌苔花剥，脉无变化。改处增液汤加味：玄参30g，生地黄30g，麦冬20g，枳实20g，白芍100g，火麻仁30g。6剂，煎服，每日1剂。 11月19日三诊：服上药基本无效，便秘腹胀依旧，舌苔转为黄腻，纳佳。改处黄龙汤：大黄20g（后下），芒硝10g（冲），枳实30g，厚朴20g，莱菔子15g，党参20g，桔梗5g，当归10g，干姜5g，大枣5g。4剂，煎服，每日1剂。并嘱患者养成每日定时排便的良好习惯。 2013年1月11日随访，便秘已完全治愈。 按：便秘有虚实之分，大便干结难下者，实证多见；大便不干或不成形而难下者，虚证多见。实证易治，虚证难调。然临床上亦有虚实夹杂者。 本案患者因便干、腹胀、苔黄腻而来诊，虽然病程达3年之久，亦属实证，故予大承气汤，加莱菔子以除胀。方中大黄生用，并配伍芒硝，其泻下力强，故服药1剂，即能见效，患者连服4剂，出现舌苔剥脱，恐为伤阴所致，故二诊时予以养阴增液之剂，可能患者就诊间隔的时间过长，导致便秘复作，故养阴增液的同时，未曾考虑到这一点，故服药后无效。三诊时因其便秘腹胀、舌苔黄腻，显然属于阳明腑实证，同时考虑到患者病程较长，故再配伍党参、当归、干姜、大枣等益气养血之品，再加桔梗一味，即成黄龙汤。方证对应，故收佳效。 笔者擅长使用桔梗，一般用于咯痰不爽者，然黄龙汤中桔梗却不是取其利咽祛痰之功，而是宣畅肺气，因肺与大肠相表里，肺气宣通，腑气得降，此亦为“提壶揭盖”之理。 黄龙汤原方用人参，笔者以党参代之，与当归配伍，能够补益气血，增强胃肠动力，对于便秘日久者，配伍补益气血之品，既能防止泻下祛邪之品耗伤正气，又能扶正祛邪，促进排便。 此外，患者必须养成定时排便的良好习惯，这是治疗便秘、取得长期疗效的关键。 在此，还想一提的是，在治疗过程中，其舌苔出现明显的变化，服大承气汤后，舌苔由腻偏黄转为花剥，服养阴增液之后又转为黄腻，实际上提示了由实转虚，再转实的过程，如此快的变化速度，就笔者来看，实为罕见，故特提一笔以记之。 2.桃核承气汤治疗痛经案 某女，20岁，形体偏瘦，面色黄暗，2011年1月5日初诊。 痛经1年余。每次月经来临前腰痛、腹痛，月经色黑，血块较多。月经周期准，平素大便偏干，舌体瘦小，齿印明显，纳、眠均可。与桃核承气汤原方：肉桂20g，桃仁20g，制大黄10g，芒硝6g（冲），甘草10g。5剂，月经来临前5天服用，每日1剂。 2月28日反馈：药后痛经明显减轻，唯药后脐周疼痛，系大黄、芒硝等对胃肠道的刺激所致。药后无明显腹泻。嘱上方甘草改为20g，继服5剂以巩固疗效。 按：桃核承气汤来源于《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”从原文不难看出，少腹急结是桃核承气汤的用方依据，此外，“其人如狂”也是本方的证治要点。 结合痛经来看，其痛的部位以少腹为主；其次，痛经患者每于经前出现明显的不适，影响到患者的情绪，如紧张、心情低落等，这些都是“其人如狂”的表现；再次结合方证来看，方中桃仁、大黄等均能活血，主治瘀血证。大黄、芒硝均能通便，主治便干。所以，笔者应用桃核承气汤治疗痛经时，多以月经色黑有块、少腹胀或硬满而痛、平素便干者为证
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