第78章
治要点。 此患者月经色黑、血块较多、腰痛、腹痛，平素大便偏干，正与桃核承气汤证相吻合，非常典型，效如桴鼓。需要指出的是，治疗痛经的方药，于月经来临前5天左右服用效果最佳。平素可以用当归芍药散进行调理，也可以不用服药。 在应用桃核承气汤时，如果兼见经前乳胀、肢冷等症状，可与四逆散合方使用，消除经前乳房胀痛，效果良好。 3.抵当汤治疗子宫腺肌病案 于某，女，50岁，患者形体偏胖而壮实，面白，因经营营养品多年，也常服营养品，保养较好，面色润泽。2012年2月18日以子宫腺肌病而来诊。 2年前医院检查出子宫肌腺病，医院建议手术全切子宫，因患者不愿手术而求治于中医。经他医治疗服中药近一年无效而转诊。刻下阴道流血不止，有血块，小便频急而不畅快，胀憋难受，一日内小便常达十余次，有时眼肿，但下肢不肿，大便不畅快，不成形。自述气血不足。舌脉无异常变化。 处以抵当汤活血通脉：大黄10g，桃仁20g，水蛭10g，虻虫5g。后因药房无虻虫而代之以土元10g。 患者自行煎药，因煎煮虫类药与桃仁所含的油脂较多而产生心理影响，不过疗效还属满意，服药3剂，阴道流血即止，大便成形，然小便改善不明显。又服3剂后于2月25日来诊：小便每晚6～7次，偶有腿肿。处方：熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓20g，泽泻20g，牡丹皮10g，桂枝10g，附子5g，三棱15g，莪术15g，浙贝母20g。6剂，煎服，每日1剂。 3月3日三诊：药后小便有改善，每晚4次，脉稍弱，舌红有裂纹。上方加肉桂5g，附子改为20g，另加白芥子20g。6剂，煎服，每日1剂。患者服至第2剂，胃部难受，泛泛欲吐。嘱每剂药分2日服。患者未再来诊。 按：子宫腺肌病，又称内在性子宫内膜异位症，为子宫内膜侵入子宫肌壁层，属于子宫内膜异位症的一种特殊型，可以和“外在”或主要是盆腔子宫内膜异位症同时存在。子宫内膜可以两种形式侵入子宫肌壁层，即弥漫型和局限型。前者为异位内膜侵入整个子宫的肌壁内，在不同部位其侵入范围和深浅可不同；后者异位内膜仅侵及某部分肌壁，形同子宫肌瘤，但其与周围正常组织并无分界。 痛经是子宫腺肌病的主要症状，见于约80%的患者。病人多表现为继发性痛经伴进行性加重。随着病情发展，疼痛可从经前1周左右即开始，或可延长至经后1～2周，少数患者疼痛时间在月经前后，仍呈周期性。月经过多是子宫腺肌病的另一主要症状，常导致贫血。少数患者发生大量出血，易被误诊为功能性子宫出血。此外，少数患者不孕。妇科检查子宫增大，多为均匀性，较硬，一般不超过孕12周大小，否则可能合并有子宫肌瘤。若病灶只是生长在子宫某一个部位（子宫腺肌瘤），也可表现为非对称性增大。 该患者子宫腺肌病为弥漫型，已经累及整个子宫，同时压迫直肠和膀胱，导致大便困难、小便频数而无力。所以，改善直肠和膀胱的压迫是治疗的重点。 患者经血不止，本当止血，但前医也一定用过止血药，服药后无效，足以说明血不当止；再者，经血有血块，说明有瘀血存在；还有，整个子宫已经肿大、充血、瘀血，再加上患者直肠、膀胱受到肿大子宫的压迫，改善压迫是当务之急。以上三点，支持用活血的方法，而不是止血或利水。患者服药仅3剂，血即止、大便成形，说明活血治法的正确性。 二诊时转方肾气丸，主要是考虑到患者小便改善不明显，同时配伍三棱、莪术、浙贝母等药物破血散结，进一步改善子宫壁及腹腔的瘀血。药后小便改善。由于笔者治病心切，为进一步提高治疗效果，三诊时加入了化痰散结之力较强的白芥子，量大至20g。白芥子对胃具有较强的刺激性，患者服后胃部难受，泛泛欲吐。故嘱每剂药分2日服。可能是患者对疗效尚不满意，也可能是患者的症状已经改善，所以，患者未再来诊。 这是我治疗的第一个子宫
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