第89章
附子“温中”，《名医别录》主“心腹冷痛”，《医学启源》“去脏腑沉寒，补助阳气不足，温热脾胃”，一般用于治疗脾胃虚寒之脘腹冷痛，风寒湿痹之腰痛、关节冷痛等疾病。 纵观此类疾病，与其说附子具有散寒之功，不如说其能够止痛，而且治疗冷痛。《伤寒论》中的“寒”，因寒性收引，故多大具有痛的特点。 实际上，附子止痛的作用机制已经非常明确，但散寒的机理呢？这与附子强心的机理密切相关，因附子所含的乌头碱具有强心作用，促进血液循环，从而加速局部乃至全身的血液供应与新陈代谢，从而表现出其独特的“温热”作用。与桂枝不同的是，桂枝所含的桂皮醛主要刺激胃肠道黏膜与周围血管而呈现温里散寒作用。所以，附子的温里散寒作用是中枢性的，而桂枝则是周围性的。 因附子能够强心，加强脉搏的跳动，故可主治虚弱的脉象，黄煌教授在《张仲景50味药证》中写道：“脉沉微，指脉形极细极微，按之如游丝，似有若无；或脉沉伏不出，重按至骨方得，或脉突然变得浮大而空软无力，此为附子的特征，著者称为附子脉。” 传统认为附子大辛大热，极寒久寒非此不能除，而水有寒水、热水之分，因水乃至阴之物，临床所见，以寒水最为多见，如慢性肾炎出现的水肿多见附子证，真武汤最为常用。从附子的作用来看，绝无利水之功，但有温阳散寒之力，这是其治疗慢性肾炎水肿的作用机制。 1.四逆汤治疗四肢厥冷案 张某，女，19岁，形体偏胖，面白唇淡，2013年11月4日以四肢厥冷就诊。 患者自幼时就怕冷，尤其到冬天，怕冷更加明显，四肢常冷，手较足重，冷时指甲发青，晚自习时间都暖和不过来，晚上睡觉时常被冻醒，伴有口腔溃疡4处，已持续1周多。平素月经尚正常，行经的1～2日偶有痛经，末次月经10月19日，此次量少，仅持续4日，比往常推迟了5天。心下压痛，大便正常，舌质淡，苔水滑而腻，脉沉迟无力而结代，大约不足50次/分。处方：附子5g，干姜20g，炙甘草20g。6剂，煎服，每日1剂。 11月11日二诊，服药后四肢转温，畏寒症状减轻，久坐亦感觉冷减轻，口腔溃疡已愈，脉有力，但结代，舌苔正常。从服药第2日起，白带夹暗红色，至周末开始出现流血，但血量较少，嘱不用害怕，继续服药6剂。 11月18日三诊，脉率增加至70次左右，畏寒症状明显减轻，晚自习时间已能暖和过来，对疗效甚为满意，只是脉仍结代。 按：《伤寒论》第323条指出“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，其中脉沉而微细，必伴有畏寒、手足寒等症状。 该病例的脉象特点为沉迟无力而结代，每分钟不足50次，为非常典型的附子脉，再加上畏寒明显、面白唇淡、舌质淡等，这是典型的四逆汤证。 原方由炙甘草二两，干姜一两半，生附子一枚组成。而笔者仅用附子为5g，何其小也。概因我校附子为黄附片，毒性甚大的原因，用至10g即口麻明显，所以不敢用量过大。 至于其口腔溃疡，系由于虚火上炎引起，清代郑寿全在《医理真传》中用伏水来解释：“世多不识伏火之义，即不达古人用药之妙也。余试为之喻焉。如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭。覆之以灰，火得伏，即可久存。古人通造化之微，用一药，立一方，皆有深义。若附子、甘草二物，附子即火也，甘草即土也。古人云：热不过附子，甜不过甘草。推其极也。古人以药性之至极，即以补人身立命之至极，二物相需并用，亦寓回阳之义，亦寓先后并补之义，亦寓相生之义，亦寓伏火之义，不可不知。” 2.温潜法治疗高血压案 李某，女，61岁，瘦小身材，自幼体弱多疾，2013年3月23日初诊。 患者于半年前因眩晕、头胀而测血压，收缩压180mmHg，舒张压未知，服降压药后，仍然眩晕、头胀，今日血压150/90mmHg。刻诊：头晕、头胀，平素畏寒明显，四肢常冷，胃怕冷，从来不吃凉东西，口不干，不
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