第126章
。 患者月经量中等，色微暗，有少量血块，伴畏寒、畏风，手脚偏凉，稍活动则大汗淋漓，咽喉干燥，有异物感，常流清涕，二便调，舌脉无异常。 处以桂枝汤加味：桂枝30g，白芍30g，炙甘草10g，大枣15g，干姜10g，姜半夏15g，桃仁5g，生山楂15g，当归10g。7剂，颗粒剂，月经来临前7日冲服，每日1剂，饭后服。 5月28日反馈，患者5月24日月经至，自述这次来月经腿疼未犯，能和平常没来月经的时候一样走路。 按：温经汤、当归四逆汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤等均是笔者常用于痛经的处方，但这次为什么要选用桂枝汤为底方呢？ 患者除了痛经外，尚有畏寒、畏风，又有稍活动则大汗淋漓的临床表现，这是使用桂枝汤的主要依据。此外，方中的白芍能够缓急止痛。因为患者尚有咽喉部异物感而加用了半夏，因月经色暗有血块而配伍桃仁、当归、生山楂等，生山楂的活血化瘀之力还是比较强的。 3.大柴胡汤治疗急性腹痛伴呕吐案 吕某，男，13岁，面色黄暗，形体瘦弱。2017年1月7日以腹痛、呕吐来诊。 2017年1月4日，患者不明原因出现突发性腹痛、呕吐，伴发热，遂去某区医院做血常规检查，一切正常，行胃肠钡餐检查，诊断为慢性胃炎，医院给予奥美拉唑、颠茄片等治疗，病情无改善。1月5日，去某市地级医院，经B超检查，提示右肾小结石，胰头、胰尾模糊，肝胆无异常，脾脏形态大小正常，经呼气试验，HP感染阳性，小便化验正常，仍诊断为慢性胃炎，给予阿莫西林、克拉霉素等治疗，病情依然。 1月7日清晨，其母伴诊，诉患者呕吐，与饮食无关，已经两三天没吃饭了，平素瘦弱，这下更为消瘦，其母焦急之情溢于言表。诊见患者痛苦面容，双手捧腹，直言疼痛，呕吐欲作。诊查其腹部，胃脘部及脐周压痛明显，平素大便偏干，2～3日1次，无口苦，无口干，无发热，穿衣较多，舌苔薄白，咽喉肿，但不红。 处以大柴胡汤原方：柴胡30g，黄芩10g，姜半夏15g，生大黄5g（后下），白芍30g，枳实10g，生姜30g，大枣30g（掰）。1剂，煎服，只煎1次，煎成大约500mL，不可大剂量饮服，只能频频啜饮，以不吐为度。嘱假如服药后毫无效果，即到医院明确诊断，可能为胰腺炎；如果服药后好转，就再来诊治。 1月8日清晨，患儿再次来诊，自言中午吃过1次中药，晚上又吃过1次，把药都喝尽了，现在一切正常，呕吐愈，腹痛除，大便1次，不干不稀。按其腹，上腹部有轻微压痛，脐周已经不痛。嘱原方3剂，分6天服完。 按：此案例虽然诊断不明（至少笔者这么认为），但其用方指征还是显而易见的。 首先，诊断不明，是因为医院的诊断是慢性胃炎，患者出现明显的腹痛与呕吐、明显的脐周痛，一般情况下胃炎的反应不会如此剧烈，单凭HP阳性也不能判断是慢性胃炎。笔者认为，根据B超提示胰头、胰尾模糊，至少应该怀疑急性胰腺炎。虽然吃中药已经痊愈，笔者至今也不清楚患者究竟得的是什么病。 其次，用方指征明确。根据《伤寒论》第103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”患者出现“呕不止”与“心下急”即明显腹痛，就可以用大柴胡汤。呕吐，用生姜、半夏；腹痛用大黄、白芍。四味药就可以看到大柴胡汤的影子。再者，根据《金匮要略》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”也应该应用大柴胡汤。 实际上，我们认为大柴胡汤是治疗少阳阳明合病的主方，少阳病症见寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干等，阳明病症见便干、腹胀腹痛等。再看这一患者，除了大便偏干、腹痛、呕吐外，其他症状一概没有，然而用大柴胡汤有效，有效的根本原因是什么？就是根据《伤寒论》与《金匮要略》的原文，是方证对应的结果。 4.桂枝茯苓
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